Dans le cadre du plus récent Scottsdale Headache Symposium de l’American Headache Society, qui s’est tenu du 17 au 22 novembre dernier à Scottsdale, en Arizona, un panel de neurologues renommés s’est penché sur la prise en charge optimale du patient avec migraine chronique et céphalée par abus médicamenteux. L’approche présentée passe par l’éducation du patient quant à l’abus médicamenteux et par une prise en charge progressive et holistique, selon un processus élaboré en partenariat avec le patient au regard de ses objectifs. Le but est de réduire le nombre de jours avec migraine/céphalée et de favoriser le mieux-être du patient.
Étude de cas
Une femme de 39 ans ayant de longs antécédents de migraine vous est adressée en raison de céphalées « de plus en plus sévères ». La patiente est aux prises avec des céphalées jour après jour, et a des crises migraineuses 20 jours par mois. Elle prend souvent des médicaments ponctuels contre la migraine et deux médicaments préventifs oraux, en plus d’antalgiques au quotidien. La patiente fait de l’insomnie, évite l’activité physique en raison de ses céphalées, saute souvent des repas et consomme chaque jour une grande quantité de caféine. À son dossier figurent également une hypertension artérielle maîtrisée et une dépression non traitée (attribuable à la fréquence élevée de jours avec céphalée).
Manifester de l’empathie
Selon le panel d’experts, dans un premier temps, il faut manifester de l’empathie à l’égard de la situation que vit le patient et lui montrer que l’on comprend comment il en est venu à faire une consommation abusive de médicaments, sans lui faire le moindre reproche.
« La migraine chronique avec céphalée par abus médicamenteux (CAM) est un problème répandu, dont la prise en charge est souvent complexe » – Dre Christine Lay, University of Toronto
Établir un partenariat avec le patient
Le Pr Todd Schwedt, Mayo Clinic, souligne qu’il est important d’agir en partenariat avec le patient, et de lui faire comprendre qu’il n’existe pas de solution instantanée, mais qu’en prenant certaines mesures, avec le temps, il sera possible d’améliorer sa situation et de réduire le nombre de jours avec migraine/avec céphalée.
« En général, si le patient est mobilisé à titre de partenaire, il se sent rassuré parce qu’il sait que le médecin l’informera et le guidera au fil du parcours thérapeutique » – Dre Christine Lay, University of Toronto
Prendre en compte les objectifs du patient
La Pre Kathleen Digre, University of Utah, recommande au médecin de cerner clairement les objectifs et les attentes du patient avant d’établir un plan de prise en charge. La plus grande erreur lors de la visite initiale, prévient le Pr Schwedt, serait de conseiller au patient d’arrêter toute consommation de caféine, d’antalgiques et de médicaments ponctuels contre la migraine; en réaction, le patient pourrait repartir accablé et ne rien tenter.
Adopter une approche progressive et holistique
Le Pr Schwedt recommande plutôt de prescrire un nouveau médicament préventif et de réduire lentement et graduellement la consommation des médicaments ponctuels surutilisés (et de caféine), tout en assurant un suivi étroit. Pendant que s’atténue progressivement la dépendance à ces médicaments, l’utilisation d’un traitement de transition est appropriée. Le panel d’experts a aussi abordé le recours à des médicaments de remplacement, ponctuels ou préventifs, à un dispositif de neuromodulation, à une intervention biocomportementale et à la promotion de saines habitudes de vie.
« Il est important d’adopter une bonne stratégie pour le retrait de certains médicaments prescrits, y compris de médicaments préventifs, s’ils n’apportent aucun soulagement » – Dr Matthew Robbins, Weill Cornell Medicine
Si les ressources locales en santé mentale sont limitées, fait valoir la Pre Digre, on peut orienter le patient vers du contenu Web de qualité explorant les techniques de méditation pleine conscience et de relaxation (p. ex. les vidéos accessibles à dawnbuse.com).
Résolution du cas à l’étude
Dans les faits, récapitule la Dre Christine Lay, University of Toronto, la patiente a été prise en charge comme suit : rencontre éducative de 25 minutes sur la migraine et l’abus médicamenteux; arrêt de tous les antalgiques en vente libre et instauration d’un traitement de transition; changement d’antimigraineux ponctuel; retrait progressif des médicaments préventifs oraux et prescription d’un traitement préventif par un anticorps monoclonal contre le peptide relié au gène de la calcitonine (anti-CGRP). En outre, on a recommandé à la patiente de réduire significativement sa consommation de caféine et de modifier son alimentation, notamment d’y ajouter des suppléments de vitamine D et de magnésium. La patiente a suivi une thérapie cognitivo-comportementale et a été orientée vers des applis sur la méditation pleine conscience.
Au bout de 4 mois, elle n’avait que 13 jours avec crise migraineuse par mois. La patiente allait marcher tous les jours et pratiquait la méditation pleine conscience; de plus, elle avait perdu 15 lb, sa tension artérielle avait baissé, elle dormait mieux et son bien-être général s’était amélioré.
« Comme médecins, notre principale contribution est d’éduquer les patients au sujet de l’abus médicamenteux, afin qu’ils en comprennent les répercussions » – Pre Kathleen Digre, University of Utah
Our correspondent’s highlights from the symposium are meant as a fair representation of the scientific content presented. The views and opinions expressed on this page do not necessarily reflect those of Lundbeck.
