Les nombreux visages de la migraine

Malgré le vaste arsenal d’options thérapeutiques, des lacunes thérapeutiques demeurent

Bien qu’il y ait de nombreux traitements ponctuels et préventifs pour la migraine sur le marché, la situation laisse encore à désirer, affirme le Pr Messoud Ashina, Copenhague, Danemark. Pour illustrer ses propos, le Pr Ashina a présenté l’histoire de deux patients qui n’ont pas répondu à de nombreux traitements ponctuels et préventifs pour la migraine, et en a discuté avec le Pr Manjit Matharu, Londres, Royaume-Uni.

L'usage fréquent de médicaments ponctuels conduit à la céphalée par abus médicamenteux¹

Premier cas : Une patiente de 31 ans aux prises avec une migraine épisodique voyait sa maladie s’aggraver graduellement, le nombre de jours avec migraine par mois (JMM) étant passé à 10-12. Elle n’avait répondu à aucun traitement préventif essayé en première intention (candésartan, topiramate, propranolol, flunarizine et amitriptyline). Le seul traitement ponctuel efficace était l’élétriptan, mais peu à peu, elle en a fait un usage abusif (en plus d’anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS]) pour combattre la douleur. Ses tentatives d’arrêter les médicaments dont elle abusait avaient échoué. Ses céphalées duraient maintenant 72 heures, et la patiente était en quête de nouvelles options thérapeutiques.

L’efficacité des médicaments ponctuels dépend de l’utilisation opportune de la dose appropriée au début de la phase de la céphalée¹

Deuxième cas : Une patiente maintenant âgée de 52 ans a eu de fréquents épisodes migraineux –  8 à 12 jours/mois – de 18 à 44 ans; à 47 ans, sa migraine était devenue chronique et elle avait des épisodes quotidiens. Elle n’avait répondu à aucun des multiples traitements oraux préventifs essayés entre 2005 et 2013 (amitriptyline, propranolol, topiramate, pizotifène, valproate de sodium, métoprolol, méthysergide, flunarizine, gabapentine, zonisamide, vérapamil, agents hormonaux) ni au bloc bilatéral du nerf occipital et à la dihydroergotamine injectable par voie intraveineuse. Avec les traitements ponctuels, elle réussissait à couper court à la majorité de ses céphalées avant qu’elles ne deviennent sévères. Ses céphalées invalidantes ont entraîné une dépression.

Le paysage thérapeutique en évolution inclut maintenant des options spécifiques de la migraine et plus efficaces¹

Changement de paradigme dans la prise en charge de la migraine

Le paysage thérapeutique continue d’évoluer : de nouvelles classes d’agents dotés de modes d’action différents offrent des solutions spécifiques de la migraine et plus efficaces pour des patients comme ceux dont il est question ici. Ce qui compte vraiment quand on traite un patient aux prises avec la migraine, c’est d’améliorer son sort en diminuant son incapacité et en bonifiant sa qualité de vie, estime le Pr Matharu.

Abondant dans le sens du Pr Matharu, le Pr Ashina ajoute : la plupart des patients veulent être soulagés de la douleur de la migraine et des symptômes qui en découlent. À cet égard, il a fait référence aux recommandations consensuelles de 2021 pour le traitement ponctuel et préventif des épisodes migraineux1 auxquelles il a contribué :

Ce qui compte vraiment quand on traite un patient aux prises avec la migraine, c’est d’améliorer son sort en diminuant son incapacité et en bonifiant sa qualité de vie

Traitement ponctuel d’un épisode migraineux¹  

• Recommander l’utilisation d’un médicament ponctuel au début de la phase de la céphalée et aviser le patient de ne pas le prendre trop souvent pour éviter la céphalée par abus médicamenteux
• Prescrire les AINS en première intention, les triptans en deuxième intention et envisager les ditans et les gépants en troisième intention
• Avoir recours aux antiémétiques à effet prokinétique en appoint pour le traitement des nausées et/ou des vomissements
• Éviter les agents oraux suivants : alkaloïdes de l’ergot, opioïdes et barbituriques

Au nombre des traitements préventifs figurent les bêta-bloquants, le topiramate, le candésartan, la flunarizine, l’amitriptyline ou le valproate de sodium (chez l’homme) et les anticorps monoclonaux anti-CGRP¹

Traitement préventif des épisodes migraineux¹

• Solution à envisager chez les patients affectés par un épisode migraineux au moins 2 jours par mois malgré un traitement ponctuel optimisé
• Prescrire un bêta-bloquant, le topiramate ou le candésartan en première intention; la flunarizine, l’amitriptyline ou le valproate de sodium (chez l’homme) en deuxième intention; et envisager un anticorps monoclonal dirigé contre le peptide relié au gène de la calcitonine (CGRP) en troisième intention