L’utilisation combinée de la psychothérapie et de la pharmacothérapie devrait être plus répandue dans le traitement usuel de la dépression, a déclaré le Pr Pim Cuijpers (Vrije Universiteit Amsterdam, Pays-Bas) durant une séance « Consultez l’expert » de l’EPA2020. Le traitement doit être axé sur les résultats importants aux yeux du patient et ses préférences individuelles quant à l’approche thérapeutique.
De vastes bases de données issues d’essais comparatifs randomisés (ECR) montrent qu’en combinant un traitement antidépresseur et la psychothérapie, on peut doubler ou presque l’effet bénéfique de chaque traitement utilisé individuellement1. C’est vrai même dans les cas de dépression sévère où certains cliniciens considèrent le patient comme trop malade pour tirer des bienfaits de la psychothérapie.
De l’avis du Pr Cuijpers, la dépression psychotique ferait exception à la règle, mais en général – même en présence d’un trouble mental concomitant – une approche combinée est plus avantageuse, bien qu’il nous faille accepter qu’un nombre considérable de patients n’y répondront pas.
Il est clairement établi que le traitement combiné améliore l’issue clinique.
L’intervention doit être axée sur les attentes du patient
Le Pr Cuijpers privilégie les données quantitatives et les essais comparatifs, mais, fait-il valoir, le patient qui sollicite un traitement cherche à retourner travailler, à être un conjoint agréable et à savourer sa vie de famille – et non à réduire son score sur une échelle d’évaluation des symptômes. Notre approche doit donc être axée sur des facteurs favorisant la qualité de vie du patient.
C’est donc dire que la recherche qualitative a son utilité – parfois avant un ECR – pour cerner les problèmes qui préoccupent les patients.
Quant à la sélection d’une approche psychothérapeutique, le Pr Cuijpers estime que beaucoup d’options sont d’efficacité comparable. Comme traitement initial, la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) basée sur la pleine conscience fait l’objet d’un nombre croissant d’études. Selon les résultats d’une méta-analyse récente, il s’agirait d’une approche efficace – tout comme la thérapie d’acceptation et d’engagement, la thérapie métacognitive et une douzaine d’autres approches; cependant, on ignore si l’une d’entre elles est plus efficace que les autres, ou plus efficace que la TCC traditionnelle.2
L'avantage? On peut choisir la thérapie en fonction des préférences du patient.
La COVID transforme le paysage thérapeutique
Internet et applis
Plusieurs modes de prestation des soins se sont avérés efficaces. Les préférences du patient peuvent donc aussi guider le choix entre consultations virtuelles ou présentielles, et peut-être même le recours à des applis mobiles, souligne le PrCuijpers.
Récemment, une méta-analyse de 66 ECR a révélé que les interventions réalisées au moyen d’applis mobiles présentaient des avantages pour le traitement usuel des troubles mentaux courants3. Néanmoins, on ne peut pas encore prédire si ces applis pourront servir à la prestation de soins usuels, en partie à cause du diagnostic incertain des participants à ces essais.
La COVID transforme le paysage thérapeutique en santé mentale. La télémédecine est efficace et commode pour le patient, et permet d’éviter les déplacements. Par contre, elle n’est sans doute pas envisageable quand la dépression est complexe ou s’accompagne de tendances suicidaires ou de troubles de la personnalité, prévient le Pr Cuijpers.
Particulièrement dans les pays à revenu intermédiaire, mais aussi dans les pays à revenu élevé, les personnes vivant avec des troubles de santé mentale sont si nombreuses qu’il est impossible de couvrir tous leurs besoins en présentiel. Le traitement en ligne pourra contribuer à combler les lacunes.
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